【文字解读】《明水县城乡困难群众医疗救助管理暂行办法》的政策解读

《明水县城乡困难群众医疗救助管理暂行办法》的政策解读

为进一步规范我县医疗救助制度，有效减轻困难群众医疗支出负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》（中办发〔2020〕18号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于印发黑龙江省城乡医疗救助暂行办法的通知》（黑政办发〔2015〕82号）、《黑龙江省医疗保障局关于做好医疗救助工作的指导意见》（黑医保发〔2020〕46号）、《黑龙江省财政厅 黑龙江省民政厅关于转发财政部 民政部关于印发城乡医疗救助基金管理办法的通知的通知》(黑财社〔2014〕11号)、《绥化市人民政府办公室关于做好2021年城乡居民基本医疗保险缴费工作的通知》（绥政办发〔2020〕20号）精神，结合我县实际，经县政府同意，制定本办法。现就本办法解读如下：

一、 城乡医疗救助对象。

（一）特困供养人员和最低生活保障对象（以下统称“重点救助对象”）；

（二）孤儿、事实无人抚养儿童；

（三）低收入家庭成员。包括低收入家庭中的老年人（60周岁以上）、未成年人（18周岁以下）、重度残疾人（一、二级残疾）和重病患者（以下统称“低收入救助对象”）；

（四）建档立卡贫困人口；

（五）符合上述四类人员身份的重度精神病长期住院患者、透析患者、重残重病儿童等特殊困难人员。

二、资助参保。对城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；对最低生活保障对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予60%的定额资助。

三、门诊救助。对纳入我县城乡居民基本医疗保险鉴定为门诊慢性病和特殊疾病救助对象给予救助。

对医疗救助对象在定点医疗机构门诊发生的符合慢性病和特殊疾病规定的政策范围内费用，经基本医保报销后，按照50%比例给予救助，年度最高救助限额2千元。

四、住院救助。

救助对象在医疗保险定点医疗机构就医，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后，对合规个人自付部分给予医疗救助。

（一）特困供养人员。特困供养人员发生住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后，剩余的合规自付费用按100%比例救助，年度累计最高救助限额3万元。

（二）最低生活保障人员。最低生活保障人员的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后，剩余的合规自付费用按70%比例救助，年度累计最高救助限额3万元。

（三）建档立卡贫困人口。建档立卡贫困人口的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后，剩余的合规自付费用按70%比例救助，年度累计最高救助限额3万元。

（四）低收入救助对象。对于低收入家庭中老年人、未成年人、重度残疾人，起付线为2千元，重病患者起付线为4千元，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后，剩余的合规自付费用按50%比例救助，年度累计最高救助限额3万元。

（五）重度精神病长期住院患者、透析患者、重残重病儿童等特殊困难人员。因精神疾病长期在定点精神病医院住院治疗的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后，剩余的自付费用按与定点医院协议定额救助；透析患者可在每年第三季度末根据实际发生费用，按照救助身份和救助标准实施救助后，对自付费用超出一定数额的可再行救助，其救助比例按不低于救助后个人自付费用的50%标准掌握，门诊不再重复救助；对按照救助身份和救助标准实施救助后，政策范围内个人自付费用很高的重残重病儿童等特殊困难人员，由县政府组织与民政部门的临时救济做好有效衔接，年末前可根据资金情况，采取一事一议的办法，对于超出部分，按比例或给予全额救助。

五、救助管理。

（一）救助对象管理。医疗保障部门对民政局认定的重点救助对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低收入家庭中符合救助条件的人员和扶贫部门认定的建档立卡贫困人口通过医疗机构直接提供医疗救助。对于其他特殊困难人员，由各乡镇、街道办事处做好日常统计，年末前根据资金使用情况，经医保局核实并经县政府审核确定实施救助后，在当地公示无异议，可纳入医疗救助管理。纳入救助前，需要将救助人员确定为前四种救助对象身份。

（二）就医用药管理。对于城乡困难群众，在本地医疗机构治疗过程中，除病情特殊需要外，应使用基本医疗保险支付范围内药品和诊疗项目。纳入基本医疗保险和大病保险支付范围的统筹内医疗费用，给予救助；未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围的医疗费用，不予救助。

（三）救助标准选择。在实施医疗救助时，对同时具有两种及以上身份的救助对象，择高给予救助。

（四）救助时间管理。除县域内医疗机构“一站式”结算的救助对象外，异地就医零星报销和县政府确定的特殊困难群众，救助时间为诊治终结时间的12个月内。零星报销的医疗救助对象申请医疗救助、审核、审批时限不得超过30个工作日。

（五）结算程序衔接。医保经办服务中心要建立医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险和定点医疗机构相互衔接的信息“一站式”交换和即时结算机制，简化救助程序，提高救助效率。按照“保险在先、救助在后”的原则，经基本医疗保险、大病保险、各类商业保险补偿后再进行医疗救助。没有达到大病保险起付线的，基本医疗保险报销后，符合条件的，直接给予救助。对于各类商业保险，通过救助人员在医疗机构或经办中心救助窗口个人填写承诺的方式实现信息交换。如因个人承诺不实造成医疗救助资金多支出，承诺人应将多支出资金予以返还，并承担相应法律责任。没有参加基本医疗保险的，不予救助。

（六）医疗机构管理。提供医疗救助服务的医疗机构，在规定范围内按照基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录，为医疗对象提供服务，落实医疗优惠政策并将优惠项目和优惠幅度予以公示，引导救助对象合理就医，医疗保障部门依据相关规定对医疗救助定点医疗机构进行监督，对违规行为进行相应处罚。

六、本办法自2021年1月1日起施行，已出台的医疗救助有关政策与本办法不一致的，按照本办法执行。本办法实施期限为一年，实施期间内如上级出台有关医疗救助的相关政策，按上级政策执行。